Prothèse partielle de genou
Le succès des prothèses unicompartimentales du genou (PUC) dépend autant de la technique chirurgicale que du choix des indications qui sont maintenant bien codifiées. L’évolution des ancillaires de poses des PUC a permis d’améliorer le positionnement des implants, sa reproductibilité et de proposer une chirurgie dites mini-invasive. La PUC reste une intervention moins fréquente que la prothèse totale de genou (PTG). La technique chirurgicale est exigeante et doit suivre des règles strictes pour obtenir une fonction et une survie optimales. Avec des taux de survie superposable aux PTG à long terme, l’analyse des résultats de plusieurs publications suggère une morbidité moindre, une meilleure récupération fonctionnelle, des mobilités articulaires postopératoires plus satisfaisantes et un retour aux activités sportives supérieur après PUC qu’après PTG.
Dans cet article nous détaillerons les indications, la planification et la technique chirurgicale dite conventionnelle mini-invasive ne nécessitant qu’un ancillaire mécanique, à la fois pour les PUC médiales et pour les PUC latérales.
Quand est il nécessaire de poser une prothèse du genou ?
Les résultats des PUC sont en grande partie déterminés par la justesse de l’indication chirurgicale. Les indications historiques des PUC médiales ou latérales étaient très restreintes. Avec les récents progrès technologiques et l’amélioration des implants, les indications actuelles des PUC ont été étendues et certaines restrictions initiales ne sont plus des contre-indications strictes.
- L’âge ne constitue plus un facteur limitant. Une PUC médiale ou latérale peut être proposée chez des patients jeunes (<60 ans), notamment en contexte post traumatique [18,19]. Par ailleurs les PUC constituent toujours une excellente option pour les patients âgés (>75 ans) en cas d’arthrose mono-compartimentale, afin de réduire les risques de complications péri-opératoires et la morbidité .
- Le surpoids ne constitue plus une contre-indication stricte pour les PUC internes ou externes. Certaines études ne retrouvent pas de corrélation entre l’IMC (indice de masse corporelle) et les résultats après PUC . L’usure des PUC semble principalement liée à l’activité du patient plutôt qu’à son IMC .
- Le ligament croisé antérieur (LCA) doit être sain ou reconstruit pour assurer des résultats satisfaisants, notamment pour les PUC médiales. Néanmoins, la présence d’une laxité antérieure clinique modérée ne contre indique pas la PUC et ce d’autant plus qu’il s’agit d’un sujet âgé ne décrivant pas d’instabilité antérieure. Cette laxité doit être évaluée cliniquement et objectivement, par exemple avec des radiographies en stress. Une translation antérieure supérieure ou égale à 10mm sur la radiographie en stress est une indication de reconstruction du LCA dans le même temps que la PUC [25] si le patient est jeune et consulte pour douleur associée à une instabilité antérieure. Parfois l’utilisation d’une IRM peut être utile pour évaluer le LCA.Une translation antérieure fixée constitue en revanche une contre-indication à la réalisation d’une PUC avec reconstruction du LCA. En effet la reconstruction du LCA ne permettra pas de corriger cette translation antérieure chronique.
- La déformation du membre inférieur doit être déterminée en préopératoire. On considère comme limite une déformation préopératoire inférieure à 15° pour les valgus et les varus, mais c’est avant tout la réductibilité de la déformation qui oriente l’indication. Celle-ci doit être évaluée cliniquement ou à l’aide de radiographies en stress frontal.
Les déformations frontales du genou
Les déformations frontales supérieures à 15° représentent souvent des contre-indications à la réalisation d’une PUC car leur correction peut nécessiter des gestes d’équilibrage ligamentaire qui doivent être absolument évités lors de la réalisation d’une PUC et doivent orienter vers la réalisation d’une PTG.
- Les mobilités articulaires doivent être normales ou proches de la normale, avec une flexion supérieure à 100° et un déficit d’extension inférieur à 10°.
- La laxité frontale doit être évaluée. Une laxité frontale importante, notamment dans un contexte de genou post traumatique, contre indique une PUC.
- Enfin l’atteinte arthrosique doit être mono-compartimentale. Elle doit être évaluée cliniquement et radiologiquement. Les douleurs doivent être localisées à un seul compartiment (signe du doigt). L’arthrose fémoropatellaire asymptomatique n’est pas une contre-indication stricte et peut être tolérée notamment pour les patients âgés (>75 ans), avec des comorbidités importantes et peu de demandes fonctionnelles. La seule contre-indication reste l’arthrose fémoropatellaire symptomatique avec pincement complet de l’interligne fémoropatellaire latéral sur les clichés en défilés.
L’arthrose mono-compartimentale externe ou interne post traumatique ou post méniscectomie représente une indication de choix des PUC car les autres compartiments sont en général parfaitement préservés. De même, une ostéonécrose isolée le plus souvent localisée au niveau du condyle fémoral interne peut justifier le recours à une PUC après échec des traitements conservateurs avec des résultats très satisfaisants en terme de survie et de fonction même à très long terme.
En revanche, les rhumatismes inflammatoires constituent une contre-indication absolue.
Points clés
L’âge et l’IMC ne constituent plus un facteur limitant
Le ligament croisé antérieur (LCA) doit être sain ou reconstruit
La déformation frontale doit être réductible
Les mobilités articulaires doivent être proches de la normale
Une laxité frontale importante contre indique une PUC.
L’atteinte arthrosique doit être mono-compartimentale et l’arthrose fémoropatellaire asymptomatique n’est pas une contre-indication stricte
Les rhumatismes inflammatoires constituent une contre-indication absolue
