1. Introduction : Le mystère des douleurs persistantes après une arthroplastie

La prothèse totale de hanche (PTH) est souvent célébrée comme l'une des interventions les plus abouties de la chirurgie moderne, avec un taux de réussite oscillant entre 80 et 93 %. Pourtant, derrière ces statistiques élogieuses se cache une réalité plus nuancée pour une frange de patients (2 à 6 %). Pour eux, l'opération ne signe pas la fin du calvaire, mais l'apparition d'une nouvelle douleur, précise et handicapante, logée au creux de l'aine.

Si l'échec d'une prothèse évoque souvent l'infection ou le descellement, le conflit de l'ilio-psoas s'impose comme une cause de douleur inguinale aussi fréquente que méconnue. Ce syndrome survient lorsque le tendon du muscle ilio-psoas vient buter ou frotter contre un composant de la prothèse. 

2.  Les gestes du quotidien : Monter en voiture, un test révélateur

Le profil type du patient souffrant d'un conflit est souvent évocateur. Dans 63 % des cas, les douleurs apparaissent après un « intervalle libre » (une période de répit sans douleur) de moins de 6 mois après l'opération.

La douleur n'est pas constante ; elle se réveille lors de sollicitations mécaniques précises où le tendon est mis sous tension contre le métal :

• La montée des escaliers : un effort de flexion active de la hanche.
• La sortie d'un véhicule : le mouvement combiné de pivot et de passage à la station debout est particulièrement révélateur.
• Le test de Stinchfield : lors de l'examen clinique, le praticien demande au patient de lever la jambe tendue contre résistance, reproduisant ainsi instantanément la douleur inguinale.

3. Traitements médicaux (Conservateurs)

4. L'infiltration : Bien plus qu'un simple test diagnostic

Lorsqu'un conflit est suspecté, l'infiltration de corticoïdes sous guidage scanner constitue l'étape pivot. Elle possède une double vertu. D'une part, elle valide le diagnostic : si la douleur disparaît après l'injection, le conflit est confirmé. D'autre part, elle offre une réponse thérapeutique concrète.

Les résultats de l'étude montrent que 63 % des patients atteignent ce que les experts appellent le MCID (Minimal Clinically Important Difference), c'est-à-dire une amélioration du score de récupération suffisamment importante pour être réellement perçue et appréciée par le patient. Avec une efficacité moyenne de 6 mois, cette option peut, chez certains sujets, stabiliser l'inflammation et permettre d'éviter une reprise chirurgicale.

5. Le dilemme chirurgical : Ténotomie ou révision complète ?

En cas d'échec du traitement médical, la chirurgie s'impose. Le praticien fait alors face à un choix cornélien : traiter la « victime » (le tendon) ou le « coupable » (la cupule).

La première option est le  changement de cupule. En repositionnant l'implant pour supprimer le débord, on traite la cause racine, permettant d'obtenir une force musculaire normale (score MRC de 5/5) et un meilleur score de Postel Merle d’Aubigné (PMA). Mais cette intervention comporte des risques, en particulier infectieux. 

La ténotomie, moins invasive, affiche des résultats intéressant, avec beaucoup moins de risques opératoires. Elle peut être pratiquée sous endoscopie, en chirurgie ambulatoire.

Elle consiste à sectionner le tendon du muscle iliopsoas pour l'allonger, supprimant ainsi le conflit mécanique et la pression contre l'implant débordant. A travers deux petites incisions de 1 cm, le chirurgien utilise une caméra pour libérer le tendon, souvent au niveau du petit trochanter (fémur). Elle peut être pratiquée en ambulatoire.

« Une prise en charge infiltrative doit toujours être proposée quelle que soit la cause. Une ténotomie peut être réalisée en première intention, mais en cas de débord important ou de rétroversion acétabulaire, une révision acétabulaire doit être envisagée. »

6. Au-delà de la cupule : Les autres coupables du conflit

Si le débord de la cupule est le suspect principal, le diagnostic doit rester exhaustif. Le recours au protocole scanner MARS (Metal Artifact Reduction Sequence) est ici indispensable pour s'affranchir des reflets métalliques qui parasitent l'image et masquent parfois la réalité anatomique.

L'étude liste plusieurs autres facteurs de tension pour le psoas :

• L'excès d'offset global : un déport latéral excessif qui « tend » le muscle comme une corde d'arc.
• L'allongement du membre inférieur : une inégalité de longueur après l'opération.
• Les obstacles matériels : une vis intra-pelvienne trop longue, un débord de ciment chirurgical ou une collerette fémorale mal positionnée.

7. Conclusion : Vers une chirurgie de précision

La satisfaction d'un patient après une prothèse de hanche tient parfois à un réglage de quelques millimètres. La rigueur technique du positionnement de la cupule est la clé pour prévenir le conflit de l'ilio-psoas.

Le message à retenir : Devant une hanche qui « coince » ou qui fait mal lors de la montée en voiture, le seuil de 4 mm au scanner anatomique doit être le juge de paix. Si 4 millimètres suffisent à transformer une réussite chirurgicale en douleur chronique, il est certain que l'imagerie 3D et la robotique seront les alliées indispensables des chirurgiens pour garantir, demain, une précision absolue et des hanches véritablement « oubliées ».