III.          L’OSTEOTOMIE DU COL DE LA FIBULA EST-ELLE SYSTEMATIQUE ?

Une mobilisation de la fibula est nécessaire pour pouvoir réaliser l’ostéotomie. Plusieurs techniques sont possibles : l’arthrolyse tibio-fibulaire proximale, l’ostéotomie du col de la fibula ou l’ostéotomie diaphysaire de la fibula.

L’arthrolyse tibio-fibulaire proximale est la technique que nous utilisons. Celle-ci à l’avantage de diminuer le risque de complications liées au nerf fibulaire commun en se tenant à distance de celui-ci (4) sans augmenter l’instabilité post-opératoire en varus du genou (5). Elle est réalisée à après exposition de l’articulation tibio-fibulaire proximale (Figure 4.a). : l’articulation est exposée dans la voie d’abord au bord supérieur de l’incision arciforme puis une ouverture de la capsule longitudinale permet l’introduction de l’ostéotome vers la partie postérieure et supérieure de l’articulation (Figure 4.b). Un mouvement de rotation externe (Figure 4.c) permet de terminer l’arthrolyse et de libérer les mouvements de l’articulation tibio-fibulaire proximale. La mobilisation de l’articulation tibio-fibulaire proximale est cependant limitée en cas d’arthrolyse et en cas de correction supérieure à 7°, une autre technique devra être préférée. Une ostéotomie du col de la fibula pourra être réalisée avec un risque pour le nerf (4). Celle-ci sera réalisée en veillant à bien dégager le col de la fibula pour protéger le nerf fibulaire commun. Une ostéotomie diaphysaire de la fibula permet de diminuer le risque de lésion du nerf mais a un taux de pseudarthrose plus important. Les avantages et inconvénients des différentes possibilités de gestion de l’articulation tibio-fibulaire proximale sont résumés dans le tableau 4 avec un cahier des charges décrit dans le tableau 5.  

Dans notre technique, nous réalisons l’exposition de l’articulation tibio-fibulaire puis une arthrolyse à l’ostéotome (Figure 4.a). Une fois l’ostéotome placé dans l’articulation tibio-fibulaire proximale (Figure 4.b), un mouvement de rotation externe permet l’arthrolyse et une libération de l’articulation (Figure 4.c).

Tableau 5 : Cahier des charges pour une gestion idéale de l'articulation tibio-fibulaire proximale.

IV.          OSTEOTOMIE TIBIALE

L’ostéotomie est triangulaire à sommet métaphysaire médial. Elle comprend 2 ou 3 traits de scie suivant le niveau d’ostéotomie. Nous utilisons une scie sagittale. Après avoir mis en place une broche guide dont la hauteur est contrôlée à l’amplificateur de brillance, un écarteur radio-transparent à bord mousse est placé en postérieur pour la protection du paquet vasculo-nerveux postérieur.

Le premier trait d’ostéotomie est réalisé au-dessus de la TT après avoir bien individualisé l’insertion du ligament patellaire et est horizontal (Figure 5.a). Il débute sous l’articulation tibio-fibulaire à environ 3,5cm en moyenne sous le niveau de l’interligne fémorotibiale  (Figure 5.b). Une lame de scie peut être mise en place dans le premier trait d’ostéotomie pour donner l’axe de ce premier trait et guider la réalisation du 2^ème trait d’ostéotomie. Un 2^ème trait est ensuite réalisé sous le premier avec une entre les 2 traits de scie qui dépendra du degré de correction souhaité calculé en pré-opératoire. La règle selon laquelle 1mm équivaut 1° de correction n’étant valable qu’en cas de largeur du tibia de 57mm au niveau du trait d’ostéotomie, une technique de planification selon Miniacci ou Dugdale sera utlisée pour assurer une précision de la correction. Nous veillons à bien respecter la charnière médiale afin d’éviter les fractures de charnière (7). L’ostéotomie est ainsi totalisée. Le coin osseux est retiré (Figure 6).

En cas de TT haute, un 3^ème trait est parfois nécessaire dans le plan frontal avec une obliquité (angle alpha) (Figure 5.b) laissant une épaisseur d’os au niveau de la TT suffisante. La correction angulaire de l’ostéotomie se fait de manière progressive par manœuvres externes et sous contrôle scopique. Il faut s’assurer d’un contact parfait entre les deux tranches de section osseuses. Ceci permet d’espérer une consolidation facile et rapide. Le trait doit être mis en compression le plus possible. En cas de réduction difficile, il faut tout d’abord vérifier la bonne libération de l’articulation tibio-fibulaire proximale, puis s’assurer sous contrôle scopique que la charnière osseuse médiale n’est pas trop large (supérieure à 1.5cm). Dans ce cas, il faut poursuivre l’ostéotomie de manière progressive et toujours sous contrôle scopique.

Une fois ces paramètres réévalués et corrigés, une réduction par manœuvre latérale douce peut être poursuivie.

L’utilisation d’une compression progressive sur la plaque d’ostéosynthèse peut également être réalisée avec un ancillaire dédié. La compression est un élément important qui pourrait permettre une meilleure consolidation, certains auteurs recommandent l’auto- ou l’allo-greffe d’os spongieux dans le trait d’ostéotomie (8). Bien que certains auteurs proposent la réalisation d’une OTVFL pour des corrections importantes (<12°-15°) (9), nous nous sommes fixés certaines règles résumées dans le Tableau 6.

Tableau 6 : Règles à appliquer afin de diminuer le risque de fracture de charnière médiale dans l’OTVFL

1. OSTEOSYNTHESE

La fixation peut se faire en utilisant une plaque ou une lame-plaque selon l’habitude de l’opérateur.

Nous utilisons une plaque anatomique verrouillée pour fermeture latérale (NEWCLIP^®). Nous commençons par la mise en place des vis proximales (Figure 7.a). L’aide opératoire maintient la fermeture par manœuvre latérale en valgus forcé, le membre en extension. Un contrôle de l’axe par amplificateur de brillance est réalisé avant de terminer par la mise en place des vis diaphysaire (2 ou 3 vis).

 Quel que soit le matériel d’ostéosynthèse choisi, il doit respecter des conditions qui permettent d’assurer une bonne réduction et une bonne stabilité (Tableau 7) mais qui permettent également une chirurgie ultérieure (9,10).

Tableau 7 : Le cahier des charges du matériel d’ostéosynthèse. 

Lors de la fermeture, on prend soin de réinsérer le groupe musculaire antéro-latéral de manière non étanche. Un drain de Redon, non aspiratif, peut être mis en place suivant les habitudes de l’opérateur. Un contrôle post-opératoire est réalisé le jour de l’intervention avec un bilan radiographique de face et de profil (Figure 8.a et 8.b).